4 rollen gemeentes bij decentralisaties

rollen gemeente transitie bart van de gevel

RVZ-onderzoeker Drs. Bart van de Gevel

Gemeenten kunnen verschillende rollen op zich nemen om de decentralisatie succesvol in te vullen. Dat is wat Bart van de Gevel van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg stelt in de notitie “Van rol naar bekostiging in 3D”. Gemeentes kunnen zich in het proces van decentralisatie opstellen als manager, opdrachtgever, marktmeester of partner. Bij elk van deze modellen past een andere bekostigingswijze. Het aanwezige sociale kapitaal in een wijk of gemeente en het aanwezige zorg- en welzijnsaanbod bepalen welke combinatie van rol en bekostiging het beste is.

De gemeente als manager

Maar wat zijn dan die verschillende rollen en hoe zien die er dan uit? Van de Gevel: “In de rol van manager gaat een gemeente zelf de organisatie van maatschappelijke ondersteuning op zich nemen. Uiteraard betekent dat niet dat een gemeenteambtenaar zelf voor hulpverlener gaat spelen, maar wel dat de gemeente zelf professionals in dienst neemt of aanstuurt”. De gemeente beperkt zo de onderhandelingskosten met zorgaanbieders en kan volgens van de Gevel in deze rol integratie en samenwerking tot stand brengen. Als mogelijk maatschappelijk nadeel benoemt hij dat in een dergelijke rol de doelmatigheid en innovatie wel eens niet zo goed uit de verf zou kunnen komen. Als het fout gaat, kan een gemeente immers niet failliet gaan. Voor de professional zou het ook kunnen betekenen dat hij of zij minder autonoom kan opereren. “Zij kunnen dan gedreven worden door de belangen van de gemeente, zoals het beheersen van de kosten”.

Twee vormen van opdrachtgeverschap

In de tweede mogelijke rol, die van opdrachtgever, geeft een gemeente opdracht aan één of meerdere partijen van buitenaf. Het voordeel hiervan ten opzichte van het model waarin de gemeente het zelf gaat doen, is dat dit vanwege de concurrentie die op deze manier ontstaat tot grotere doelmatigheid en innovatie kan leiden. Belangrijk vraagstuk hierbij is op welke manier aan dat opdrachtgeverschap invulling gegeven zal gaan worden. ” Gemeenten staan voor het vraagstuk of ze aanbieders moeten subsidiëren of contracteren. Zelf zijn ze gewend om welzijnswerk vaak te subsidiëren, terwijl in de AWBZ contracten gebruikelijk waren. Over het algemeen stellen contracten gemeenten in staat om meer regie te nemen, en hebben bij subsidies zorgverleners meer vrijheid. Echter in de praktijk is dit onderscheid minder duidelijk en kan met beide vormen vaak hetzelfde bereikt worden”. De onderhandelingskosten zouden in dit model echter hoog kunnen worden en zou de innovatie geremd kunnen worden als er vooral contracten worden gesloten met zittende partijen.

Marktmeester in de zorg

Als derde kan een gemeente er ook voor kiezen om het marktmechanisme in te zetten, en burgers te laten kiezen tussen verschillende aanbieders. De rol van de marktmeester is die van spelontwerper en scheidsrechter. De gemeente kan op basis hiervan veel of weinig ruimte over laten aan burgers om te kiezen. Bij een raamcontract is deze relatief beperkt, terwijl bij een persoonsgebonden budget deze relatief groot is.

Bij het Zeeuwse model ligt de prijs vast en gelden er minimale kwaliteitseisen. Vervolgens mag elke aanbieder, die het voor deze prijs en kwaliteit kan leveren, de zorg aanbieden. In tegenstelling tot het klassiek aanbesteden is er dus concurrentie op de markt. Deze concurrentie kan niet plaatsvinden op prijs -die ligt immers vast-, maar wel op de kwaliteit boven een bepaald geëist minimumniveau.

Ook bij een persoonsgebonden budget (pgb) neemt de overheid de rol in van marktmeester. Hier geeft hij meer ruimte aan burgers dan bij raamcontracten. Bij een pgb krijgt een cliënt een bepaald bedrag waarmee deze zelf zorg kan inkopen. Een gemeente stelt een aantal voorwaarden,  waarbinnen de inkoop plaats moet vinden.

Deze modellen leiden tot keuzevrijheid voor burgers. Bovendien bieden ze veel ruimte voor nieuwe toetreders, innovatie en ZZP’ers. Gemeentes hebben echter veel informatie nodig om bijvoorbeeld goed de prijs van de zorg vast te kunnen stellen om deze rol te kunnen nemen. Een te hoge prijs leidt namelijk tot verspilling van belastinggeld en een te lage prijs tot kwalitatief benedenmaatse zorg. Ook mag niet zomaar aangenomen worden dat alle cliënten in staat zijn hun eigen zorg te regelen. “Daarbij is keuzevrijheid niet voor alle cliënten relevant. Denk daarbij aan zorgmijders of cliënten die onvoldoende bekwaam zijn”, aldus van de Gevel.

De gemeente als partner

Ten slotte kan een gemeente er ook voor kiezen op bepaalde verantwoordelijkheden met burgers te delen of zelfs volledig aan burgers over te laten, en slechts faciliterend op te treden. Twee voorbeelden van publiek-privaat partnerschap zijn zorgcoöperaties en maatschappelijk aanbestedingen.

Van de Gevel: “We zien zorgcoöperaties vooral opkomen in dorpen waar het voorzieningsniveau terugloopt. Vaak is het begonnen met activiteiten als gezamenlijk eten, maar er zijn coöperaties waar inmiddels ook thuiszorg en dagbesteding geregeld/ingekocht wordt”. Binnen de coöperaties wordt veel gewerkt met vrijwilligers, waarbij slechts op enkele sleutelposities professionals werken .

Bij maatschappelijk aanbesteden draagt de overheid bepaalde publieke taken over aan bewoners, ondernemers en maatschappelijke instellingen. De politiek stelt kaders vast en de maatschappelijke partijen leggen aan de politiek verantwoording af. “Je kunt daarbij denken aan de exploitatie van een buurthuis of de dagbesteding voor kwetsbare groepen”.

Belangrijk voordeel van deze werkwijze is dat de betrokkenheid van burgers bij maatschappelijke vraagstukken ermee vergroot kan worden. “Door zaken op dorp- of wijkniveau te beleggen kunnen bewoners zich meer identificeren met beleid en zullen zij zich ook meer inzetten. Wanneer burgers ook zelf aan zet zijn zal het aanbod waarschijnlijk beter aansluiten bij de voorkeuren van de samenleving”, zo stelt de RVZ-onderzoeker. “Het blijft echter de vraag of er binnen dergelijke burgerinitiatieven voldoende professionaliteit aanwezig is. Deze manieren van organiseren zijn dus wellicht het meest geschikt om simpele ondersteuningstaken op zich te nemen, maar minder geschikt voor hooggespecialiseerde zorg. Een ander gevaar is dat de mensen die het hardst roepen het eerst toegang hebben tot deze zorg”.

Wanneer welke rol?

rol gemeente transitie bart van de gevel RVZ

Klik op de afbeelding om deze uit te vergroten

Met de keuze uit een dergelijke hoeveelheid rollen, dringt zich de vraag op in welke situatie een gemeente nu welke rol op zich zou moeten nemen. Ook daarover blijkt nagedacht te zijn. Bij het kiezen van een rol blijken namelijk twee factoren van groot belang: de aanwezigheid van sociaal kapitaal enerzijds en de omvang en mate van integratie van het zorg- en welzijnsaanbod anderzijds. Deze twee dimensies zette van de Gevel dan ook uit in een assenstelsel (zie de figuur hiernaast).

Wanneer deze twee kenmerken gecombineerd worden in een assenstelsel kunnen er vier kwadranten onderscheiden worden. Vervolgens kan volgens van de Gevel aan elk van deze kwadranten een strategie, een rol en een bekostigingsmodel gekoppeld worden op basis van een aantal overwegingen. “Zo hebben sociale wijkteams een bepaalde schaal van problematiek nodig om een kosteneffectief te zijn. Sociale wijkteams zullen daarom een grotere toegevoegde waarde hebben in wijken en gemeenten waar relatief weinig sociaal kapitaal is dan waar relatief veel sociaal kapitaal is. In wijken of gemeenten met relatief veel sociaal kapitaal kan waarschijnlijk meer overgelaten worden aan burgers zelf”.

Wil een gemeente echter private aanbieders verantwoordelijk maken voor de regiefunctie, dan is een geïntegreerd aanbod nodig. “Is er sprake van een versnipperd aanbod dan zal de gemeente zelf meer de sturing van het wijkteam op zich moeten pakken. Dit om te voorkomen dat verschillende partijen elkaar ‘de tent uit vechten’”.

In het rapport wordt verder gesuggereerd dat het voor meer vraaggestuurde modellen nodig is dat er voldoende te kiezen is en zullen burgers voldoende keuzebekwaamheid moeten hebben. Wanneer er sprake is van een groot sociaal kapitaal in combinatie met weinig aanbod dan zullen burgers eerder bereid zijn om bepaalde verantwoordelijkheden zelf op te pakken.

En of het ook allemaal werkt? Dat weten we niet. Van de Gevel geeft dan ook ruiterlijk toe dat uit onderzoek zal moeten blijken welke strategie uiteindelijk in welke situatie tot het gewenste resultaat leidt.

Download voor alle informatie het volledige RVZ-rapport “Van rol naar bekostiging in 3D”.

Interessant artikel? Blijf op de hoogte door u aan te melden voor onze gratis nieuwsbrief.

2 gedachten over “4 rollen gemeentes bij decentralisaties

  1. Alex Feijt

    Dit lijkt me een goed stuk om binnen de gemeente te gebruiken als hulp om te komen tot een vorm van bekostiging van zorg. Bart van de Gevel noemt als richting voor de hoogte van bekostiging ‘Het aanwezige sociale kapitaal in een wijk of gemeente en het aanwezige zorg- en welzijnsaanbod bepalen welke combinatie van rol en bekostiging het beste is”. Om te bepalen hoeveel geld er nodig is en te onderhandelen met zorgverleners over de kosten kreeg ik zelf meer het idee om het instrument ZRM- (Zelfredzaamheid Matrix) van GGD Amsterdam en Gemeente Rotterdam eens te bekijken op bruikbaarheid. Het instrument wordt sinds 2010 gebruikt en inmiddels zijn de kinderziektes er wel uit. De evaluatie gaf bovendien goede resultaten. De opzet van het instrument leent zich er technisch en methodisch voor om objectief voorspelliongen te doen over zorgbehoefte op clientniveau. Maar nu er al een dataset is kan gekeken worden of het instrument ook gebruikt kan worden om uitspraken te doen over bewonersgroepen/wijken/buurten. Ik weet echter niet wat de dekking is en hoe de databases eruit zien. Als er een redelijke omvang aan data bestaat en deze mag geanonimiseerd onderzocht worden dan zou ik graag een poging wagen. Met de scores moet het dan mogelijk zijn om op wijkniveau en misschien wel buurtniveau aan te geven wat de aard en omvang is van de zorgvragen en een indcatie van te verwachten zorgvragen. Mits aangepast / aangevuld met een aantal onafhankelijke extra variabelen zou het instrument ook gebruikt kunnen worden bij de evaluatie van het beleid.

    Reageren
  2. Bianca Rutjes

    Dit lijkt mij een essentieel stuk om van buitenaf aan te bieden om samen met gemeenten keuzes in te kunnen maken.
    Uiteraard gecombineerd met de vele position papers die er zijn met wensen naar aanleiding van logische bevindingen, ervaringsdeskundigheid, kortom cliëntperspectief van burgers aan het eind van de decentralisatielijnen.

    Tot nu toe is in de praktijk niet echt mogelijk geweest het cliëntperspectief bottom-up te halen en te brengen om mee te kunnen spelen in het te veranderen beleid. De meeste van de in dit artikel geschetste mogelijkheden waren dus niet aan de orde.

    Ik denk dat het essentieel is met groot draagvlak gebundeld een duidelijk (elastisch) uitgangspunt te definiëren om dit landelijk bij alle gemeenten vanuit de bottom aan de orde te laten komen.

    Ik heb stukken met terugkoppelingsinformatie beschreven door ZorgBelang Gelderland die opdracht hadden cliëntperspectief in beeld te brengen tbv 24 uurs conferentie en convenant/intentieverklaring die wethouders en directeuren (zorg)bedrijven ondertekenden. Hierin is onrust te lezen, oproep aan beleidsmakers burgerperspectief echt te laten vertegenwoordigen, aanzet tot verdere visie op een aantal onderwerpen vanuit cliëntperspectief.
    Convenant ging om gezamenlijke aanpak decentralisaties regio Arnhem met 11 regiogemeenten.

    De regiogemeenten geven Zorgbelang de opdracht en zorgen er niet voor dat op z’n minst hun cliëntenraden wwb en hun wmo raden hun burgers vertegenwoordigen.
    Van de 470 gevarieerde cliëntenraden in de regio waren in de voorbereidende bijeenkomsten 24 uurs conferentie (en proeftuinen info / burgerregie groep) 15 mensen als vertegenwoordiger. Sommige cr’s hadden meerdere mensen gestuurd.
    Geloof mij, dit was echt niet uit desinteresse van al die cliëntenraden.

    Op z’n minst interessant uit te zoeken hoe het in jouw gemeente zit.

    Reageren

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *

De volgende HTML-tags en -attributen zijn toegestaan: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>